Cirurgia personalizada a Laser

Introdução

Cirurgia Refrativa de Lasik a laser, para correção de miopia, de hipermetropia e de astigmatismo, onde LASIK é a abreviação de um procedimento cirúrgico cujo nome original em Inglês é “Laser-Assisted in Situ keratomileusis”, corresponde à técnica desenvolvida com o propósito de alterar a curvatura anterior da córnea e de conseqüentemente corrigir a ametropia existente.

Ametropia, nada mais é do que uma generalização dos problemas refrativos que provocam desfocalizações da imagem na retina, os quais são individualizadamente representados pela miopia, hipermetropia e astigmatismo.

O termo Excimer é a contração das palavras “Excited Dimer”, que se refere a um complexo molecular excitado dos elementos “Argon” e “Fluoride” (ArF).

Para um melhor entendimento da técnica do LASIK, é essencial um conhecimento da anatomia macro e microscópica da córnea.

História do LASIK

O conceito de cirurgia lamelar refrativa foi desenvolvido por Barraquer em Bogotá, na Colômbia.

Na concepção original do procedimento de “Ceratomileusis” para correção de miopia, um disco de aproximadamente 300 mm de espessura era seccionado à mão livre. Esse disco era removido da córnea do paciente e moldado na porção central do estroma, criando-se uma lente côncava, a qual era recolocada sobre a córnea do paciente.

Posteriormente Barraquer introduziu o Microceratótomo para remoção do disco e passou a congelá-lo para uma maior precisão na modelagem do tecido estromal, o que representava a parte mais complexa da cirurgia.

No início dos anos 70, Swinger, Nordan e Troutman introduziram a “Ceratomileusis” nos Estados Unidos.

Barraquer e Ruiz desenvolveram a “Ceratomileusis in Situ” onde, após a remoção do disco, uma outra lamela refrativa com espessura e formas previamente determinadas era removida do leito estromal da córnea e, onde o disco originalmente removido era recolocado.

O Microceratótomo atualmente mais utilizado foi também desenvolvido por Ruiz, no final dos anos 80, o qual passou a ser automatizado. A técnica passou a então chamar-se ALK (“Automated Lamellar Keratoplasty”).

Em 1986 Marshall descreveu a ablação da córnea com excimer laser, com vistas a remodelá-la e, determinar sua correção refrativa. A isso chamou-se PRK (“Photorefractive Keratectomy”).

Nesse procedimento a miopia é corrigida através de uma maior ablação de tecido na área central da córnea do que na periferia, sendo intencionalmente provocado um achatamento em sua área central. Já a hipermetropia é corrigida através de uma maior ablação de tecido na região periférica do que na área central, sendo provocado um encurvamento central, também propositadamente.

Em 1988, Munnerlyn publicou uma equação onde a correção refrativa era correlacionada com a profundidade da ablação central e o diâmetro da zona de ablação.

Nesse mesmo ano o FDA (U.S. Food and Drug Administration) aprovou o início da Fase I de estudo do PRK.

Em 1995 a “Summit Excimer Laser” foi aprovada pelo FDA para o uso em PRK.

Em 1996 a VISX laser foi aprovada pelo FDA e, a partir de então, novos lasers com maiores recursos e sofisticações foram desenvolvidos.

Avaliação Pré Operatória

O resultado da cirurgia estará diretamente ligado a uma correta indicação cirúrgica e, de um criterioso planejamento previamente desenvolvido.

Pacientes usuários de lente de contato rígida ou gelatinosa devem descontinuar o uso da lente durante uma semana antes da avaliação e exames pré-operatórios.
Alguns exames são mandatórios tais como:

1) Refração

É imperativa a realização de uma criteriosa análise das refrações estática (sob cicloplegia, com dilatação da pupila) e dinâmica (sem dilatação da pupila) onde, as duas em conjunto irão determinar com precisão o grau de miopia, astigmatismo ou hipermetropia necessários à correção.

2) Ceratometria

Fornece uma medição da curvatura da córnea central em dioptrias ou em milímetros, sendo importante enfatizar que córneas muito planas não são as ideais para cirurgia de correção de miopia, da mesma forma que córneas muito curvas não são as ideais para correção de hipermetropia.

3) Topografia Computadorizada de Córnea

Também chamada de Ceratoscopia Computadorizada, é o exame indicado através do qual realiza-se uma análise qualitativa e quantitativa (de intensidade) do astigmatismo corneano.

É importante a utilização dessa ferramenta para efeito de avaliação pré-operatória, mesmo nos casos onde o paciente possa até não manifestar qualquer astigmatismo na refração. Através da topografia obtém-se uma análise de imagem, variável de acordo com o grau de curvatura da córnea.

Possíveis astigmatismos existentes são classificáveis mediante as seguintes características qualitativas:

a) Astigmatismo Regular, onde os dois meridianos principais encontram-se em ângulos retos;
b) Astigmatismo Irregular, onde os eixos não se encontram em ângulos retos ou, quando existe qualquer variação da superfície refrativa corneana;
c) Astigmatismo Simétrico, onde a córnea apresenta uma mesma curvatura ao longo de um meridiano;
d) Astigmatismo Assimétrico, onde a córnea apresenta diferente curvatura em um dos hemimeridianos do mesmo meridiano.

É importante ser ressaltado que a condição ideal para a cirurgia refrativa é a de que um astigmatismo quando presente, seja regular e simétrico.

Cuidados especiais devem ser atribuídos em situações onde haja astigmatismo presente na refração, porém ausente (ou diferenciado) na topografia de córnea. Isso implicita em que exista a presença de astigmatismo lenticular (do cristalino) e não da córnea (ou somente da córnea).

Em situações como as descritas acima, uma tentativa correção através do LASIK poderia agravar a situação do paciente vez que a correção aplicável nesses casos deveria ser feita de forma isolada para cada um dos dois tipos de astigmatismo mencionados acima.

4) Paquimetria de Córnea

É um exame através do qual avalia-se a espessura da córnea. Quando do planejamento cirúrgico, três espessuras devem ser levadas em consideração: a espessura da lamela; a profundidade demandada de ablação; e, a projeção da espessura do leito corneano pós-ablação, o qual leito não deverá ser inferior a 200 mm de espessura.

Principalmente em pacientes com alta miopia onde há necessidade de uma significativa profundidade de ablação, a córnea deverá ser suficientemente espessa para que haja segurança na ablação a ser realizada, tomando-se principalmente em consideração o leito residual mínimo acima referenciado.

5) Mapeamento de Retina

É um exame que objetiva avaliar a retina posterior e periférica. Em razão de o míope, por exemplo, possuir a retina mais delgada, tal fato pode contribuir para o aumento da probabilidade de que ele possa ter “buracos” ou degenerações de retina, os quais nesse caso devem ser sempre tratados anteriormente à realização da cirurgia refrativa;

6) Outras avaliações

Durante a consulta inicial também é necessário realizar-se cuidadosa avaliação do filme lacrimal e do cristalino já que, tanto olhos desprovidos de boa lubrificação lacrimal (olho seco), como opacidades do cristalino (catarata) contra-indicam a cirurgia de LASIK.

Um outro aspecto a ser cuidadosamente considerado é o diâmetro da pupila. Caso pacientes com pupilas de diâmetros superiores a aqueles normalmente aceitos como seguros venham a realizar cirurgias refrativas, tais pacientes poderão apresentar dificuldade visual em condições onde, embora havendo baixo nível de luminosidade, possam existir luzes fortes contrárias, tal como por exemplo ocorre quando dirige-se um veículo à noite.

Há finalmente que se ressaltar que após os 40 anos começa a presbiopia (“vista cansada para perto”), onde o míope passa a enxergar melhor de perto quando tira os óculos. Assim, na medida que a cirurgia de miopia é realizada “zerando” o grau para longe, automaticamente o paciente passa a ter necessidade de usar óculos para perto.

Procedimento cirúrgico

O LASIK, é a técnica mais comumente empregada nos dias atuais e, consiste na remoção parcial de uma fina camada superficial da córnea em forma de disco e, denominada lamela, a qual envolve o epitélio, membrana de Bowman e, parte do estroma anterior da córnea (vide anatomia macro e microscópica da córnea).

A remoção da lamela é feita com utilização de um equipamento denominado microcerátomo e, a lamela permanece presa a córnea por um pedículo.

Após a aplicação do laser essa lamela é reposicionada sobre o leito onde foi aplicado o laser.

O Paciente é posicionado deitado, de costas, na maca cirúrgica e a cirurgia é realizada sob anestesia tópica, isto é, com colírio anestésico.

Durante todo o procedimento cirúrgico, o Paciente deverá permanecer imóvel, sem forçar os olhos para fechar e, fixando o olhar em direção a uma luz vermelha no centro do microscópio que será posicionado sobre o olho a ser operado do Paciente.

Cirurgia Laser Procedimento

Aplicação do Laser

A cirurgia como um todo dura em média 10 minutos por olho, sendo indolor.

Em seguida o olho é protegido com um oclusor de acrílico transparente e fenestrado, somente com o objetivo de evitarmos que o Paciente inconscientemente leve a mão aos olhos, ou mesmo instintivamente os coce, o que seria totalmente contraindicado. Na seqüência, o Paciente é liberado.

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Pós Operatório

A cirurgia é um procedimento relativamente rápido e indolor que não requer necessidade de internação. Como a anestesia é tópica e ministrada através de colírios anestésicos, o Paciente é liberado imediatamente após a realização da cirurgia.

Cuidados pós-cirúrgicos imediatos

Imediatamente após a cirurgia, o olho operado é protegido ao longo de um dia com um oclusor de acrílico transparente e fenestrado.

No pós-operatório imediato, o paciente deverá permanecer em repouso domiciliar, de preferência evitando exposição à luz solar. Isso evitará que venha a manifestar uma desconfortável sensação de fotofobia.

É normal que nesse primeiro dia possa ocorrer uma leve sensação de corpo estranho no olho, tal como se fosse um pequeno cisco.

Poderá ainda ocorrer a formação de um pequeno hematoma sub-conjuntival, decorrente da fixação ocular realizada no intraoperatório. Tal hematoma tenderá todavia a progressivamente regredir ao longo da primeira semana.

Outros cuidados pós-cirúrgicos

No dia seguinte ao da cirurgia o paciente deverá retornar ao consultório médico para uma avaliação pós operatória, quando então serão prescritos os colírios anti-inflamatórios e de antibiótico.

Somente nesse momento será removido o oclusor de acrílico. A partir daí o paciente deverá estar consciente de que, sob nenhum pretexto poderá “esfregar” a mão no olho que sofreu a cirurgia, o que poderá ocasionar deslocamento da lamela.

Não há restrições quanto a hábitos de higiene pessoal, tais como banho ou mesmo lavagem de rosto.

Via de regra também não há restrições quanto a esforços visuais, embora leitura intensa ou mesmo trabalhos prolongados em computador possam ocasionar desconfortos visuais, lacrimejamento, ardência, etc, se empreendidos nos primeiros dias de pós-operatório.

Práticas esportivas onde possa haver riscos de trauma ocular direto, bem como atividades aquáticas ao longo das primeiras semanas, são terminantemente proibidas de serem realizadas.

Cirurgia Personalizada e “Tïssue Saving”

O A cirurgia refrativa personalizada com excimer laser tem por objetivo realizar a mesma correção refrativa que é realizada na cirurgia convencional, só que de forma personalizada para cada Paciente e, a partir das características individualizadas de sua córnea, as quais são sumariamente diferenciadas entre si.

Previamente à cirurgia, é realizada uma análise de todas as aberrações refracionais do olho através de um equipamento denominado aberrômetro ou “wavefront”. Tais parâmetros são então introduzidos no equipamento de laser, o qual através de um software especificamente desenvolvido para esse fim, programa a localização e a extensão com que o laser deverá ser aplicado.

O “tissue saving” representa uma grande inovação tecnológica introduzida na área de cirurgia refrativa. Ele corresponde a um desenvolvimento efetuado no software do aparelho de laser supracitado através do qual se permite economizar algo em torno de 30% do tecido corneano a ser removido, o que na prática se resume em corrigir muito mais graus com uma ablação de córnea muito menor ocasionada pelo laser.

Essa técnica tem propiciado a que Pacientes portadores de elevadas ametropias e/ou de córneas cujas espessuras apresentem um volume em “micra” inferior ao mínimo recomendável para que a cirurgia fosse realizável conforme padrões de segurança anteriores, ora passem a apresentar-se como aptos a submeterem-se ao processo cirúrgico, através dessa nova técnica.
A cirurgia refrativa convencional gera padrões simétricos de remodelamento corneano o que permite a que tratamentos convencionais possam corrigir a miopia, a hipermetropia, bem como os astigmatismos regular e simétrico. Já nos casos de Pacientes portadores de astigmatismos irregulares e/ou que necessitem que o laser seja aplicado seguindo os padrões de assimetria e irregularidade da córnea do Paciente, somente a cirurgia personalizada será capaz de proporcionar a correção refrativa adequada.

O fato é que a cirurgia refrativa personalizada, tal qual a convencional nos casos em que essa se aplica, proporciona um resultado muito preciso e, excelente acuidade visual pos-operatória. O aspecto relevante em todo esse contexto sempre será o julgamento do Médico Oftalmologista quanto a quem pode submeter-se à correção refrativa pelo processo convencional e quem, invariavelmente, somente poderá submeter-se à cirurgia se esta for realizada pela técnica personalizada com utilização do “tissue saving”. Isso enfim caberá ao Médico decidir.

Outras técnicas cirúrgicas de correção com laser

PRK

O PRK foi a primeira técnica empregada na realização da cirurgia refrativa através do Excimer Laser. Ela consiste em realizar uma remoção do epitélio da córnea (vide anatomia macro e microscópica da córnea),através de uma raspagem mecânica do mesmo, sendo em seguida aplicado o laser. Nessa técnica o pos-operatório é desconfortável e por esse motivo coloca-se uma lente de contato terapêutica sobre a córnea para que seja minimizado o desconforto. O PRK pode ainda ser utilizado em certos casos de córnea fina, bem como em certos casos de correção de pequenos graus.

LASEK

O LASEK é muito semelhante ao PRK. A diferença é que no LASEK o epitélio da córnea (vide anatomia macro e microscópica da córnea), é removido sob a forma circular após o contato de um pequeno disco embebido com álcool sobre a mesma. O Excimer Laser é então aplicado diretamente sobre a córnea e, em seguida o disco epitelial é reposicionado sobre o leito onde foi aplicado o laser. Nessa técnica o desconforto pós-operatório é menor que no PRK.

EPILASIK

O EPILASIK é uma variação do LASEK, onde o disco epitelial é removido com uma lâmina, sendo o laser aplicado diretamente sobre a córnea e, em seguida o disco epitelial é reposicionado sobre o leito onde foi aplicado o laser. Nessa técnica o desconforto pos-operatório é semelhante ao do LASEK.

Detentora de mais de 30 anos de experiência em Oftalmologia Geral, adquirida no Instituto de Oftalmologia Tadeu Cvintal, com especialização em Córnea e Segmento Anterior.

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