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Vítreo e Retina

Noções básicas sobre a anatomia ocular

O Humor Vítreo consiste em um fluido gelatinoso e transparente que preenche o interior do globo ocular, o qual é envolvido por uma fina membrana denominada Hialóide. A porção anterior da hialóide posta-se em contato direto com o cristalino e, sua porção posterior, em contato direto com a retina.

A Retina é constituída por uma camada fina de tecido nervoso, sensível à luz, que reveste toda a cavidade interior do olho. É a retina que transforma luz em estímulo nervoso, o qual é enviado ao cérebro através do nervo óptico para que esse último interprete a imagem.

A retina é composta de duas porções principais: uma área central chamada mácula e uma outra denominada retina periférica. A retina periférica nos proporciona uma visão periférica, cuja área limítrofe é determinante do que se conceitua como campo visual, sendo que essa visão periférica é extremamente necessária para que uma pessoa se mova com segurança, sem por exemplo chocar-se contra paredes ou objetos que possam estar ao seu lado. Já a mácula abrange uma ínfima área central da retina que contém uma concentração elevada de cones, sendo funcionalmente responsável pela visão central e de detalhes.

Moscas Volantes e “Flash” Luminoso

Mosca Volante é uma das mais freqüentes queixas oftalmológicas de Pacientes que possam apresentar problemas em sua retina. Nesses casos o Paciente refere enxergar pequenas manchas, pontos escuros, “teias”, ou “cobrinhas” transparentes associadas a pequenos pontos, principalmente quando direciona seu olhar para uma parede branca.

As moscas volantes em muitos casos não representam necessariamente um problema mais sério, mas sim um sintoma muito freqüente em Pacientes míopes ou, pós-cirurgia de catarata ou, seguido a algum tipo de trauma ocular, ou mesmo sem qualquer causa aparente, onde o Paciente enxerga pequenas opacidades que estão dentro de seu próprio olho, flutuando no Humor Vítreo.

As moscas volantes podem também estar presentes nas inflamações intra-oculares, nos depósitos de cristais no vítreo e, nos casos onde há a formação de um buraco de retina, com a soltura de um opérculo (pedaço redondo de retina).

Dessa forma, sempre que um Paciente queixar-se de Mosca Volante, é necessário realizar um exame denominado Mapeamento de Retina, para que seja afastada qualquer possibilidade de patologia mais séria, onde nesse caso seria necessária a realização de um tratamento específico à patologia sob referência.

O “flash” luminoso corresponde a um sintoma onde o Paciente refere enxergar um “flash” ou sensação de luz forte, com duração muito rápida e repetitiva. Isso ocorre quando há uma tração da retina a qual provoca um estímulo nervoso transmitido ao cérebro, o qual interpreta esse estímulo como se fosse luz. Tal situação geralmente ocorre quando num processo normal de desidratação do humor vítreo, geralmente decorrente do avançar da idade do indivíduo, acaba sendo determinado um descolamento do vítreo posterior. Como o humor vítreo está em contato com toda a superfície da retina tal descolamento traciona a retina provocando a sensação de “flash”. Nesse cenário onde ocorre um progressivo descolamento do vítreo e, a partir do momento em que todo o vítreo posterior estiver descolado, tais “flashs” luminosos naturalmente desaparecem. Tudo isso é encarado como um processo normal atrelado ao avançar da idade e, nada deve ser feito além do acompanhamento médico.

Todavia, existem determinados casos onde a retina pode se romper quando o vítreo degenerado traciona a retina contínua e excessivamente. Nessas circunstâncias tal ruptura pode ocorrer sobre um vaso sanguíneo, ocasionando um sangramento para dentro do olho, com o aparecimento de mais sombras no campo de visão. Não fica então descartada a possibilidade de que a partir daí possa ser desencadeado um processo de descolamento de retina, o que tem que ser olhado com muita precaução já que um descolamento de retina mal acompanhado pode levar à cegueira irreversível.

Dessa forma, qualquer aparecimento repentino de mais moscas volantes ou "flashes" de luz demandará a necessidade de realização de um exame de Mapeamento de Retina imediato, por um Médico Oftalmologista Especialista em retina.

Descolamento de Retina

O descolamento de retina corresponde à separação da retina da parede do fundo do olho, denominada coróide.

Quando há uma ruptura de retina, o líquido do vítreo pode passar através desta ruptura e descolar a retina. Na medida em que o líquido se acumular no espaço criado entre a retina e a coróide, o descolamento tenderá progressivamente a se tornar ainda maior, ressaltando-se que áreas descoladas de retina geram perda a visão.

A maioria das pessoas percebe a existência de "flashes" e pontos flutuantes anteriormente à retina se descolar, os quais sintomas sem dúvida representam uma sinalização típica da possível existência do problema. Conforme ocorre o descolamento, uma crescente área de perda visão é percebida. Algumas pessoas comparam esta sensação à de uma cortina se fechando; ao de uma sombra muito escura; ou, ao de um véu surgindo na parte lateral, de cima ou de baixo da imagem. Na maioria dos casos, depois que um descolamento de retina tem início, toda a retina poderá se descolar, causando perda total da visão.

Apesar de qualquer pessoa poder apresentar descolamento de retina, sem que qualquer causa aparente assim o justifique (isso se chama descolamento regmatogênico da retina), alguns grupos são mais susceptíveis de que isso ocorra. Incluem-se em tais grupos os míopes, os portadores de glaucoma, pessoas com mais de 50 anos, bem como aqueles que em decorrência de trauma ocular apresentaram lesão grave no olho e, aqueles com histórico familiar de descolamento de retina.

Diversos fatores influenciam o prognóstico da deterioração ou não da capacidade visual pós-descolamento da retina, sendo que o mais discutido e talvez o mais importante seja aquele inerente ao período decorrido, desde o momento em que o descolamento ocorreu de fato, até o momento em que houve a intervenção. É evidente que a acuidade visual pré-operatória; a extensão e localização do descolamento; a presença de patologias associadas e complicações pós-operatórias, entre muitos outros fatores pré, per e pós-operatórios, representarão um papel significativo no resultado anatômico e visual da cirurgia, bem como na potencialidade de sua recuperação.

A rapidez no diagnóstico e na indicação e na efetivação da cirurgia consiste no fator mais representativo sob a influência direta do Oftalmologista. Não somente isso mas, o fato é que o imediatismo (ou não) da ação tomada, poderá em diversas circunstâncias representar o curso favorável (ou não) da evolução da doença.

Uma vez indicada a cirurgia, caberá ao cirurgião decidir a técnica a ser utilizada, dependendo das características do descolamento e das rupturas retinianas atreladas à extensão do descolamento verificado.

Retinopatia Diabética

A Retinopatia Diabética caracteriza-se por alterações vasculares da retina, provocando áreas isquêmicas e pequenos sangramentos, assim como proliferação de membranas vascularizadas pré-retinianas, determinando áreas de tração vítreo-retiniana, as quais têm como conseqüência a perda da acuidade visual.

Mais uma vez, exames de rotina como o de “fundo de olho” podem detectar anormalidades em estágios iniciais, o que possibilita a realização de um tratamento denominado Fotocoagulação a laser que é administrado através de sessões de aplicação de laser diretamente na retina. Hoje em dia, considera-se a Retinopatia Diabética como uma das mais freqüentes complicações crônicas do Diabetes, a qual leva à cegueira se não adequadamente diagnosticada e tratada.

A principal forma de evitar a Retinopatia Diabética, é mantendo-se um acompanhamento sistemático do Diabetes, através de controle rígido dos níveis de glicemia , o qual controle pode lograr êxito a partir de uma dieta adequada; prática costumeira de exercícios físicos; uso de hipoglicemiantes orais; insulina; ou, através de uma combinação de todos esses tratamentos, normalmente prescritos pelo Médico Endocrinologista.

Por todo o anteriormente exposto, torna-se muito importante avaliação periódica da Retina em Pacientes diabéticos, realizada por Médico Oftalmologista Especialista em Retina. Diversos estudos têm demonstrado que 75% das pessoas portadoras de Diabetes por mais de 20 anos, acabam por desenvolver Retinopatia Diabética.

O tratamento com a fotocoagulação anteriormente mencionado tem demonstrado bons resultados na prevenção de descolamentos de retina e hemorragia vitrea . Mencionado procedimento também se aplica em edema de mácula.

Quando é diagnosticado tração vítreo-retiniana e descolamento de retina, o tratamento é cirúrgico, prescrevendo-se uma complexa modalidade cirúrgica.

DMRI - Degeneração Macular Relacionada à Idade

A Degeneração Macular Relacionada à Idade (ou, DMS - Degeneração Macular Senil), é uma patologia cada vez mais freqüente dentre as doenças de retina existentes, visto estarmos convivendo com um significativo crescimento da população com mais de 80 anos, fato que inclusive também tem gerado significativo aumento de outras doenças de caráter degenerativo, tais como Alzheimer e Parkinson.

Pelo acima exposto torna-se essencial que pessoas com mais de 60 anos de idade sejam periodicamente submetidas a um exame de fundo de olho, com Médico Oftalmologista Especialista em Retina.

A DMRI (Degeneracao macular relacionado a idade) se apresenta através de duas formas: a DMRI atrófica, também chamada de forma seca, que é a mais freqüente e, a DMRI exsudativa, também chamada de forma úmida.

A forma seca apresenta uma evolução lenta, sendo recomendado o uso de doses diárias de substâncias antioxidantes, tais como a Luteína, vitamina A e C, betacaroteno, selênio, zinco e cobre. Essas drogas desencadeiam um efeito protetor e auxiliam no tratamento da DMRI.

Já a forma úmida, requer um tratamento clínico e/ou cirúrgico, dependendo do tipo de dano e/ou da lesão observada em exames específicos indicados ao Paciente portador da doença.

Na maioria dos doentes onde haja ausência de acompanhamento, estas membranas coroidéias são responsáveis pela perda definitiva de visão central, (visão que, por exemplo, permite ler, costurar etc), num espaço de tempo que pode variar entre algumas semanas até alguns meses.

Nos últimos anos, o tratamento da DMRI já passou por várias fases, incluindo fotocoagulação a laser, remoção cirúrgica da membrana neovascular, translocação macular, terapia fotodinâmica (TFD) com verteporfina (Visudyne) e, atualmente, injeção intravítrea de antiangiogênicos tais como o Avastin TM e o Lucentis TM, como descreveremos a seguir:

a) Terapêutica Fotodinâmica com Verteporfina (Visudyne)

A Terapia Fotodinâmica com Verteporfina (TFD) é um novo tratamento da forma exsudativa da Degenerescência Macular Relacionada com a Idade (DMRI). Os vasos anormais presentes na Membrana Neovascular da DMRI permitem a saída de sangue e lipoproteinas e a conseqüente formação de uma cicatriz fibrosa na mácula, com perda acentuada de visão. O conceito de TFD baseia-se na possibilidade de seletivamente ocluir-se os vasos anormais, eliminando-se o derrame, sem danificar gravemente a retina como isso se sucedia com a terapia através de sessão de fotocoagulação a laser.

O tratamento é efetuado em duas fases. Primeiro é injetado um produto fotosensível à verteprofina que se fixa seletivamente aos vasos anormais. Quinze minutos após o início da injeção este produto é ativado através de um feixe de laser não térmico com um comprimento de onda específico (que não lesa os tecidos) o qual vai ativar o produto retido nos vasos anormais. A ativação provoca oclusão dos vasos anormais e a conseqüente parada da saída de fluído e de sangue. Com o tempo, o organismo reabsorve o fluido e sangue previamente existentes. Com o decorrer do tempo os neovasos podem permeabilizar novamente ou, podem surgir novos neovasos. Assim, torna-se necessário reavaliar os Pacientes periodicamente e efetuar novo tratamento se necessário. Em regra, os Pacientes tratados são reavaliados cerca de 12 semanas após o tratamento e se necessário pode ser efetuado novo tratamento com segurança. Em média são necessários 5 tratamentos em dois anos para poder ocluir os neovasos.

b) Injeção intra-vítreo de Bevacizumab (Avastin TM)

O Avastin TM não foi inicialmente desenvolvido para tratar doença ocular. Na prática ele atua bloqueando uma substância conhecida como fator de crescimento do endotélio vascular ou VEGF. A inibição do VEGF impede o crescimento dos vasos. Uma vez que uma medicação é aprovada pelo FDA, os médicos podem usá-la “fora da etiqueta” (off-label) para outras finalidades. Tem-se utilizado o Avastin TM para tratar Degeneração Macular relacionada à idade (DMRI), retinopatia diabética, oclusão venosa e outras doenças vasculares. Alguns pacientes tratados com o Avastin TM apresentaram como resposta uma diminuição do líquido, melhora do aspecto da mácula e melhora da acuidade visual.

Forma de Administração:

Após a dilatação da pupila, o olho é anestesiado utilizando-se anestésico tópico (colírio). O medicamento é então injetado no interior do vítreo. Administra-se o AvastinTM a intervalos regulares, (entre 4 e 6 semanas), na dependência da avaliação que foi realizada pelo Médico Especialista.

c) Aplicação intra-vítreo de Ranibizumab (Lucentis TM)

O tratamento da DMRI exsudativa com injeções intravítreas de Lucentis TM representa, atualmente, a melhor opção de tratamento, conforme isso assim tem sido demonstrado em estudos multicêntricos.O Lucentis e também um anti VEGF , e é aprovado pelo FDA para uso intra ocular.

Ressalva

Não obstante vários resultados extremamente positivos já terem sido alcançados nessa modalidade de tratamento, onde os Pacientes inclusive apresentam melhora na visão, há que ser ressaltado que embora o objetivo maior seja o de impedir a progressão da perda visual, a medicação pode em alguns casos, além de não recuperar a perda da visão já ocorrida, também não impedir a progressão da perda da visão decorrente da doença.

Vitrectomia

Vitrectomia é o nome que se dá à técnica de cirurgia do corpo vítreo. Ela é indicada no tratamento de diversas patologias oculares, tais como: buraco de mácula, membrana epiretiniana, membrana sub-retiniana, descolamento de retina, retinopatia diabética, tromboses venosas e retinopatia da prematuridade. A vitrectomia pode ainda ser indicada em casos de complicações das cirurgias intra-oculares como as de catarata, inflamações e infecções intra-oculares, complicações do trauma ocular, descolamento de coróide seroso ou hemorrágico, reposicionamento da lente intraocular para o vítreo e, edema macular cistóide, além de existirem outras indicações menos freqüentes.

Substitutos do vítreo são freqüentemente utilizados em olhos vitrectomizados. Entre esses, os mais conhecidos e utilizados são os gases C3F8 (perfluorpropano); o SF6 (hexafluoreto de enxofre); o C2F6 (perfluoretano); o próprio ar atmosférico; e, o óleo de silicone (dimetil-poli-siloxano). O óleo de silicone representa o material que tem sido usado com eficiência como substituto do vítreo, desde 1962.


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